急性左心衰竭臨床路徑
（2019年版）
一、急性左心衰竭臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）診斷依據
根據根據《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病分會，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）。
1.臨床表現：不同程度的呼吸困難（端坐呼吸或陣發性夜間呼吸困難，重者可出現低灌注癥狀如四肢濕冷、尿少、神志模糊、頭暈。
2.體征：奔馬律、肺部啰音（雙側）、外周水腫（雙側），重者脈壓窄、低血壓。
3.輔助檢查：心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X線胸片可呈肺淤血或肺水腫表現，超聲心動圖可提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現嚴重心肌缺血、心律失常的客觀證據。
（三）治療方案的選擇及依據
根據《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病分會，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用藥指南》（國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會，2016年）。
1.一般治療：半臥位或端坐位，必要時吸氧，無創監測包括血氧飽和度、血壓、呼吸、尿量及持續心電監測，適當限制液體和鈉的入量。
2.藥物治療：
（1）應用利尿劑消除肺循環淤血和（或）體循環淤血癥狀和（或）體征，應用強效袢利尿劑。
（2）血管擴張劑的應用：對于收縮壓＞90mmHg，可靜脈用血管擴張劑。收縮壓＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切觀察下使用。
（3）正性肌力藥物：如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或心輸出量降低伴循環淤血患者可以考慮短期靜脈內輸入。
（4）血管收縮藥物：應用了正性肌力藥仍有心源性休克表現或合并顯著低血壓狀態時可應用。
（5）阿片類藥物：如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹慎使用。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。
（6）伴快速心室率的心房顫動患者可應用洋地黃類藥物和（或）β受體阻滯劑（急性心衰失代償禁用）、胺碘酮。
（7）其他伴隨疾病和合并癥的治療。
3.非藥物治療措施：
（1）對于呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，應用無創正壓通氣（CPAP、BiPAP），但對低血壓的患者應慎用。
（2）如發生呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg和pH＜7.35，應考慮機械通氣，可首先采用無創通氣模式，必要時氣管插管下機械通氣。
（3）必要時主動脈內球囊反搏治療和血液超濾等治療。
4.對高?；颊撸从谐掷m、嚴重呼吸困難、血流動力學不穩定、反復心律失常、合并ACS的患者），應進入ICU/CCU，入ICU/CCU的標準包括如下任意1項。
（1）需要氣管插管（或已經氣管插管）。
（2）有低灌注的體征/癥狀。
（3）氧飽和度（SpO2）＜90%，（盡管已補氧）。
（4）動用了輔助呼吸機，呼吸頻率>25次/分。
（5）心率＜40次/分或＞130次/分，SBP＜90mmHg。
（四）標準住院日為7～14天
（五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目
1.必需的檢查項目：
（1）無創監測。
（2）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）。
（3）血常規、尿常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。
（4）心電圖、床旁X線胸片及超聲心動圖。
（5）如果發生心源性休克，需進行有創監測（如動脈穿刺有創監測血壓）。
2.根據患者具體情況可查：
動態心電圖、動態血壓、冠狀動脈CT或造影、心臟磁共振、腹部超聲，某些特定患者應進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤、血色病或HIV等疾病的篩查。
（七）出院標準
1.癥狀緩解并已停用靜脈用藥。
2.生命體征穩定。
3.X線胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.原發病得到有效控制。
（八）變異及原因分析
1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。
2.合并嚴重肝功能不全或腎功能不全需血液超濾或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠狀動脈造影和介入治療。
4.合并嚴重感染不易控制者。
5.等待外科手術。
二、急性左心衰竭臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）
患者姓名：______性別：______年齡：____門診號：_______住院號：_______
住院日期：____年___月___日住院日期：____年___月___日標準住院日：7～14天
發病時間：____年___月___日___時___分到達急診時間：____年___月___日___時___分
| 時間 | 到達急診科30分鐘內 | 到達急診科30～120分鐘 |
| 主要 診療 工作 |
生命體征監測 完成病史采集與體格檢查 描記18導聯心電圖并對其做出評價 進行急診抽血檢查 急性左心衰竭的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情 |
心內科?？漆t師會診 依據實驗室檢查和監測結果對患者的病因和病情做出進一步的分析和判斷 搶救治療方案的制訂和實施 進一步檢查，如胸部X線片和超聲心動圖 搶救效果的初步判斷 盡快收入監護病房住院治療 向患者家屬再次交代病情 |
| 重點 醫囑 |
長期醫囑: 持續心電監測 無創血壓監測 血氧飽和度監測 吸氧 臨時醫囑： 描記18導聯心電圖 血氣分析、血常規、電解質、肝腎功能、血糖、心肌損傷標志物（TNI或TNT、CK-MB）、心力衰竭生物標志物（BNP或NT-proBNP） 建立靜脈輸液通路（必要時行深靜脈穿刺） 靜脈注射嗎啡3～5mg（有嚴重呼吸困難而意識清醒者） 靜脈應用強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 |
長期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（心電、血壓和血氧飽和度監測） 吸氧 記錄出入量 口服襻利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯（無禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（繼續原劑量或減量或停用） 臨時醫囑： 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉或重組BNP等血管擴張劑 再次靜脈應用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者） 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 收縮壓＜85mmHg者，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動者）或胺碘酮（快速心房顫動合并預激綜合征者） 喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿 必要時導尿 拍床旁X線胸片 做床旁超聲心動圖 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂的治療 |
| 主要 護理 工作 |
協助患者或家屬完成急診掛號、交費 入院宣教 靜脈取血 |
心衰護理常規 特級護理 |
| 病情 變異 記錄 |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
||
| 醫師 簽名 |
| 時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
| 主要 診療 活動 |
病史詢問和體格檢查 完成住院病歷書寫 安排相應檢查 上級醫師查房 完善治療方案 完成上級醫師查房記錄 病情的觀察和動態評價 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 必要時床旁超聲心動圖檢查 |
上級醫師查房 完成上級醫師查房記錄 對各項檢查的綜合分析 根據病情調整診療方案 復查電解質等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級醫師查房 完成三級醫師查房記錄 根據病情調整診療方案 復查電解質等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
| 重點 醫囑 |
長期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧（必要時用無創呼吸機） 臥床 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動者）或胺碘酮（快速心房顫動合并預激綜合征者）。 臨時醫囑： 開常規實驗室檢查單：血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、血電解質、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、紅細胞沉降率、CRP、ASO、RF、乙型肝炎5項、丙型肝炎抗體、艾滋病和梅毒血清學檢查等 復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片等 血管活性藥物的劑量調整 補鉀藥（低血鉀時） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內血壓監測 |
長期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧（必要時用無創呼吸機） 臥床 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫囑： 復查床旁X線胸片（酌情） 完成常規實驗室檢查 復查電解質、血氣分析等 用藥調整 補鉀藥（低血鉀時） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
長期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧（必要時用無創呼吸機） 臥床 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫囑： 復查床旁X線胸片（酌情） 復查電解質、血氣分析等 用藥調整 補鉀藥（低血鉀時） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
|
主要 護理 工作 |
心力衰竭常規護理 特級護理 靜脈取血 |
心力衰竭常規護理 一級護理 |
心力衰竭常規護理 一級護理 |
| 病情 變異 |
無有，原因： |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
|||
| 醫師 簽名 |
| 時間 | 住院第4～5天 | 住院第6～10天 | 住院第7～14天（出院日） |
| 主要 診療 活動 |
進一步穩定病情 根據病情調整診療方案 超聲心動圖檢查 |
上級醫師查房 完成上級醫師查房記錄 根據病情調整治療方案 必要時動態心電圖 病情穩定者轉普通病房 對病因不明者進行明確心力衰竭病因所需的檢查 可復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T |
通知患者和家屬 向患者交代出院后注意事項，預約復診日期 完成病歷書寫 將出院小結交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 可復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T |
| 重點 醫囑 |
長期醫囑: 心力衰竭常規護理 一級護理 吸氧（必要時） 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 臥床 記錄24小時出入量 口服利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯（無禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（無禁忌證者） 靜脈擴血管藥 臨時醫囑： 復查床旁X線胸片（酌情） 超聲心動圖 復查電解質等 追加利尿劑（必要時） 補鉀藥（必要時） 擴血管藥（必要時） 升壓藥（必要時） 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂 |
長期醫囑: 心力衰竭常規護理 二級護理 床旁活動 低鹽飲食 記錄24小時出入量 口服利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯（無禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（無禁忌證者） 臨時醫囑： 動態心電圖 病因相關的檢查 |
出院醫囑： 注意事項 出院帶藥 門診隨診 |
|
主要 護理 工作 |
心力衰竭常規護理 一級護理 根據病情可轉入普通病房 |
心力衰竭常規護理 二級護理 出院準備指導 |
出院宣教 協助辦理出院手續 |
| 病情 變異 |
無有，原因： |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
|||
| 醫師 簽名 |
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